报名培训——防控儿童近视、远视、散光、弱视、斜视等屈光不正问题，预防近视，控制近视眼

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请认真填写以下信息，以方便我们更加全面的了解孩子的情况。您也可以在此下载表格，然后发给我们。

基本信息：

姓名：出生年月：性别：身高： CM

性格：胖瘦：

父亲度数：度母亲度数：度

学校：班级：

有无斜视及程度：是否弱视及最好视力：握笔姿势正确与否：

平时有无眯眼现象：坐姿是否端正：是否遮挡瞳孔：

孩子平时的兴趣、习惯、课外班及其他具体情况：

近视经历、治疗经历及以前配镜情况（最早发现年龄，平时是否戴镜）：

检查信息：

检查日期：检查部门：医院眼镜店其它

是否散瞳检：是否瞳距： mm

裸视力：近视力远视力右眼：左眼：

测试方式：电脑验光 R(右眼)= DS(度) 散光DC (度)

L(左眼)= DS(度) 散光DC (度)

插片验光 R(右眼)= DS(度) 散光DC (度) 插片校正视力

L(左眼)= DS(度) 散光DC (度) 插片校正视力

戴镜度数 R(右眼)= DS(度) 散光DC (度) 戴镜校正视力

L(左眼)= DS(度) 散光DC (度) 戴镜校正视力

联系信息：

邮寄地址：

父亲姓名：手机： QQ：

母亲姓名：手机： QQ：

验证码：（请填写“读写远望镜”）